بیمارستان ابن سینا

------------------------------- « مشخصات شاکی » -------------------------------

نام و نام خانوادگی:

کد ملی:

شماره منزل:

شماره همراه:

آدرس محل سکونت/ کار:

کد پستی:

( درصورت نامعتبر بودن مشخصات شاکی و یا شماره تماس ایشان، شکایت پیگیری نخواهد شد )

نام بیمار:

بخش بستری:

شماره پرونده:

شکایت خود را از مراجع دیگر پیگیری کرده اید؟

درخواست و یا خواسته مورد انتظار شما چیست؟

---------------------------- « مشخصات متشاکی » ----------------------------

نام واحد یا شخص متشاکی:

محل خدمت متشاکی:

سمت متشاکی:

------------------------------- « طرح شکایت » -------------------------------

شرح شکایت:

ریکپچا 21